Formulaire de demande de réservation

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Public du champ social
Personnes en situation de handicap

Nom de la structure* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Téléphone* :

Fax* :

Nom du responsable du groupe* :

Numéro de portable* :

Adresse mail* :

Composition du groupe

Nombre de personnes* :

Nombre d'accompagnateurs* :

Typologie du groupe* : (type de handicap, personnes bénéficiant de la CMU, du RSA, d'un justificatif du pôle emploi, d'une carte de séjour temporaire, primo-arrivants, ASL et cours de FLE, etc.)

Choix par ordre de préférence

Merci de prendre connaissance attentivement de nos offres et des informations nécessaires pour préparer votre visite avant de saisir vos choix.

Choix de l'activité :

Merci d'indiquer par ordre de préférence trois choix de dates ainsi que l'horaire souhaité

Choix 1 :

Choix 2 :

Choix 3 :

Afin de finaliser votre demande, merci de nous indiquer ci-dessous le maximum d’information sur votre groupe afin que l’intervenant puisse préparer au mieux sa visite (adaptation du langage, nombre de fauteuils roulants, chien guide, comportement particulier, nombre d’enfants, etc.). :

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